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Complications et solutions lors de la reconstruction du LCA

 

Les complications sont toujours possibles lors de la reconstruction du LCA, et le chirurgien doit s’y préparer et connaître les solutions.

1 - Prélèvement du tendon rotulien
Problèmes : - Fracture de rotule
- Greffon osseux fracturé ou mince
Solutions :
- Fracture de rotule : ostéosynthèse (cerclage, haubanage)
- Greffon osseux mince : greffe de la prise utilisant un bloc par prélèvement tibial ; greffon osseux fracturé : suture Krackow du tendon fixée sur bouton ou vis.
Prévention :
utiliser mini scie en attaquant le cortex à 45° jusqu’à une profondeur de 5 à 6 mm, le bloc osseux ayant une forme trapézoïde.
2 - Chute du greffon au sol !!....
Solution :
- passer à un autre type de prélèvement : tendon rotulien ou semi
tendineux.
- stériliser le greffon : avec solution d’antibiotiques.
Prévention :
- La greffe est mise dans une compresse mouillée fixée par pince au milieu de la table d’instruments.
3 - Tunnel tibial trop antérieur
Ceci entraine un conflit avec l’échancrure et un flexum du genou.
Solution :
- soit pratiquer une Noch Plasty plus importante.
- soit chanfrer la partie postérieure du tunnel osseux.
Prévention :
repositionner la broche guide ; mettre le genou en extension et vérifier l’absence de conflit entre la broche et l’échancrure.La broche doit être au milieu ou légèrement postérieure au reliquat tibial du LCA à 7 mm antérieure au LCP.4
4 - Tunnel fémoral antérieur
Ceci entraine une rupture du greffon lors de la flexion.
Solution :
- réaliser un autre tunnel ; au niveau de l’ancien tunnel trop antérieur : impacter une greffe osseuse ou une vis biodégradable type Bioscrew.
Prévention :
création du tunnel fémoral à l’aide d’un guide, genou à 90° de flexion 7 mm en avant de l’échancrure postérieure orienté à 1 heure
5 - Destruction mur postérieur du tunnel fémoral
L’insertion d’une vis d’interférence peut aggraver la fragilité du mur postérieur du tunnel avec perte de fixation du greffon.
Solutions :
- fixation par endo bouton
- enfoncer plus loin la greffe et utiliser une vis Bioscrew
Prévention :
- pratiquer le tunnel osseux genou à 90° de flexion, bien visualiser la position over the top, s’assurer que le mur postérieur a au moins 1 à 2 mm d’épaisseur.
6- Lésions neuro-vasculaires
Gravissimes mais rarissimes
Solutions :
- s’assurer des pouls et de la vascularisation du membre inférieur.
- réparation chirurgicale en urgence.
Prévention :
les vaisseaux sont juste derrière la corne postérieure du ménisque externe ; la position over the top doit être visualisée (utiliser la curette et/ou la pince duck); contrôle des shaver et fraises ; éviter l’utilisation d’un ostéotome ou d’un bistouri électrique dans le compartiment postérieur.
7- Rupture os-tendon par la vis d’insertion fémorale
Ceci est possible si la vis ne suit pas la direction du tunnel
Solution :
- inverser la greffe : placer le bloc osseux tibial dans le tunnel fémoral ; utiliser des sutures de Krackow sur le tendon sectionné fixé sur un bouton ou vis sur le tibia, avec éventuellement renforcement par ligament artificiel.
Prévention :
mettre la vis genou à 120° de flexion, vis guidée par une broche parallèle au tunnel.
8- Fixation faible des vis d’interférence
Solution :
- s’assurer de la taille correcte des vis ; éventuellement améliorer la fixation avec suture passée sur un bouton tibial et un endo bouton fémoral.
Prévention :
utiliser des vis de 7 mm si l’espace entre le bloc osseux et le tunnel est de 2 mm, ou une vis de 9 mm au-delà.Mesurer cet espace à l’aide de calibreurs de 10 ou 11 mm servant à contrôler l’épaisseur des greffons.
9 - Passage difficile de la greffe
Greffe trop épaisse avec rupture des fils tracteurs ; et obstacle autour du tunnel tibial par la synoviale.
Solution :
- enlever la greffe ; forer le tunnel d’1 mm de plus, resuturer et lubrifier la greffe ; libérer la sortie du tunnel tibial par ablation des tissus au shaver.
Prévention :
- le bloc osseux de 10 ou 11 mm doit être inférieur d’1 mm au calibre du tunnel.
10 - Complications post opératoires
- Fracture rotulienne ; ostéosynthèse.
- Infection : prélèvement, lavage, drain à demeure, antibiothérapie adaptée.
- Raideur en flexion et/ou extension : mobilisation sèche ou sous arthroscopie.
- Raideur de la patello-fémorale : lateral release de la rotule.
11- Perte de fixation de la greffe
Absence précoce de fixation : retention de la greffe et augmenter l’épaisseur des vis, ; augmenter la fixation par bouton tibial et endo bouton fémoral.
Absence tardive de fixation et instabilité d’apparition tardive : recherche nécrose de la greffe LCA (IRM) : nouvelle greffe avec nouvelle prise (omo ou contro latérale) ; greffon viable : retention et refixation.

     

 

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