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Les Prothèses Totales de Genou (PTG) :

Généralités sur l’Arthrose du Genou


Voir aussi l’article sur le Défect Chondral
Lire en détails : Arthrose du Genou

L’Arthrose du Genou

  • Elle est causée par une perte progressive du cartilage articulaire et du cartilage méniscal, avec un spectrum progressif de 4 grades de lésions articulaires, de siège variable, mais affectant surtout de manière fréquente les compartiments fémoro -tibial interne et fémoro –rotulien.
  • Les lésions sont de type fibrillations, fractures, érosions, essais de réparation du cartilage avec: remodelage, sclérose de l’os sous-chondral, perte de lubrification, et ostéophytes, puis avec le temps, disparition complète du cartilage articulaire.
  • Elle touche près de 30% des 45 – 65 ans, et plus de 60% des 65 ans et au-delà.
  • Cette dégradation du cartilage articulaire et méniscal entraîne une perte de la forme et donc de la fonction articulaire.


Siège de l’Arthrose

Le siège de l’arthrose est variable, touchant un ou plus des trois compartiments du genou : fémoro-tibial interne, fémoro-tibial externe, et fémoro–rotulien.
Elle peut toucher deux ou trois compartiments, avec une chondrite évoluée de grade III ou IV (voir Grade): elle est dite globale, en varus ou en valgus, rarement bien axée; ou toucher un seul compartiment, (voir prothèse partielle du genou) le plus souvent interne: elle est dite latéralisée en varus; ou externe, latéralisée en valgus.
Cas particulier: parfois, l’arthrose se limite à la région fémoro-patellaire, avec subluxation externe de la rotule et dégradation de son cartilage, que l’on rencontre parfois chez des patients de plus de 60 ans, souvent avec chondrocalcinose méniscale et du cartilage fémoro-tibiale, mais chondrite modérée I-II à ce niveau; ce type d’arthrose répond bien habituellement à un débridement et microperforations articulaires sous arthroscopie, associés à une décompression rotulienne par latéral release de réaxation, voir syndrome fémoro-patellaire.

Arthrose condylo-tibiale interne et Varus

 

Fonction du Genou

  • La cinématique normale du genou lui permet les mouvements de flexion- extension, avec l’activation du sytème extenseur antérieur : quadriceps, rotule et articulation fémoro-patellaire, et des ischio-jambiers postérieurs (hamstrings).

Une mobilité intra-articulaire du genou améliore l’activation de ces deux systèmes musculaires : lors de la flexion en rotation externe des condyles sur les plateaux tibiaux, avec roulement postérieure, puis roulement-glissement et glissement antérieure des condyles.

  • Cette flexibilité-mobilité est possible, d’abord par :
    -la forme anatomique des condyles : le condyle externe est plus développé de forme proéminante plus ‘valgisante’ que le condyle interne ; les deux condyles sont en effet valgisants en rectifiant la direction oblique interne de la diaphyse fémorale, pour être perpendiculaires en leur milieu, à l’axe mécanique du fémur - ligne tracée entre le centre de la tête fémorale et le centre du genou (centre des épines tibiales ou croisement des deux croisés), faisant un angle de 5° avec l’axe anatomique fémorale - ; et faisant un angle de 2°-3° en valgus à l’axe mécanique tibiale (ligne traçant le centre du genou au centre de la tibio-astragalienne, ou légèrement externe au trajet du tendon du jambier antérieur).
    -la stabilité ligamentaire des ligaments latéraux et surtout des ligaments croisés ;
    -la stabilité et la basse friction sont assurées par le cartilage articulaire et méniscal ;
    -et enfin la force musculaire quadriceps et hamstrings.
  • Les cartilages articulaire et méniscal permettent l’absorption des contraintes : poids et activités sportives : ils sont ‘chocs absorbeurs’.
  • Les contraintes appliquées sur les cartilages sont optimisées, c’est-à-dire permettant leur réparation spontanée en cas d’effraction, si l’axe mécanique du genou ou l’alignement est respecté : 2° à 3° de valgus.


Causes de l’Arthrose du Genou

  • Toute surcontrainte sur le cartilage dépassant les possibilités de cicatrisation en cas de blessure du cartilage, aboutit à la mort cellulaire du chondrocytes, à la dégradation et à la disparition progressive du cartilage.
  • Les causes biomécaniques de surcontraintes du cartilage et donc d’arthrose sont les plus fréquentes :
    -le malalignement en varus ou valgus, ou post-fracture (cal vicieux) ;
    -l’instabilité ou la subluxation externe de la rotule ;
    -l’instabilité ligamentaire par rupture des croisés antérieur ou postérieur, avec perte de la stabilité antérieure ou postérieur, et rotatoire du genou, et contraintes en cisaillement-compression sur le cartilage ;
    -perte du capital méniscal après rupture grave non réparable, type anse de seau ancienne, affectant plus de 45% du ménisque ;
    -le surentraînement chez l’athlète avec stress de contact, impacts répétitifs ou de haute intensité sur la surface articulaire, ou ayant une puissance musculaire insuffisante pour absorber les stress sur le cartilage : en particulier ceux, pour les sport à pivot (football, basketball,…) ayant un ratio quadricipital/hamstring inférieur à 66 %, voir Prévention des blessures chez le Sportif, Prévention.
    -ostéonécrose
    -âge, obésité, et fragilité musculaire
  • Les autres causes d’arthrose sont biochimiques (ou biologiques) :
    -l’arthrite systémique comme l’arthrite rhumatoïde, maladie inflammatoire détruisant le cartilage et le tissu environnant synovial et ligamentaire ;
    -génétique.
    -la rupture du ligament croisé antérieur induit la sécrétion de stromélysine et de collagénase, qui fendent et entraînent des lésions du cartilage, soulignant le nécessité, chez le sujet actif, de sa réparation.

Grades de l’Arthrose : Classification Arthroscopique ICRS

Evaluation par l’Arthroscopie des Lésions du Cartilage Articulaire et de la Gravité de l’Arthrose

  • C’est la classification de l’International Cartilage Repair Society, établie en fonction de l’épaisseur de la lésion, et de l’état du ménisque ; la superficie de la lésion doit être de plus quantifiée ;
  • Grade I:
    -fissures superficielles
    -chondrite oedémateuse et
    -ménisque dégénératif
  • Grade II:
    -lésion(s)touchant moins de la moitié de la profondeur du cartilage;
    -chondrite fibrillaire,
    -fissures et ménisque dégénératif
  • Grade III :
    -lésion(s) touchant plus de la moitié de la profondeur du cartilage, sans atteindre l’os sous-chondral ; lésions de nature intermittente ;
    -chondrite fragmentaire, amincissement, fissures larges, clapets ;
    -fissures et ménisque dégénératif.
  • Grade IV:
    -lésions ostéochondrales: zones osseuses dénudées de plus de 4-5 cm2 ;
    -ostéochondrite dissécante ;
    -ONA : Ostéonécrose Aseptique.

 

 


 

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