centre orthos epaule, genou, hanche Michel Assor chirurgien orthopedique chirurgie de l'arthrose et du sport

Défects Chondral et Ostéoarthrose :

Les techniques de régénération du cartilage

 

  • Shaving/ débridement

Pratiqué au shaver sous arthroscopie, le débridement est la technique de base du traitement des lésions du cartilage du genou, utilisée seule ou accompagnant et complétant les autres techniques de resurfaçage. C’est le traitement idéal des lésions de grade II ou II-III, sans atteinte de l’os sous-chondral. Il permet le polissage, régularisation et stabilisation des lésions instables, fentes et clapets du cartilage, ainsi que du ménisque. Ce traitement supprime les zones d’irritation et de conflit articulaire. 75 % de bons résultats sur la douleur et le gonflement à 5 ans ont été rapportés ; série de 85 patients avec environ 75 % de bons résultats à 7 ans (Assor).
Le débridement arthroscopique peut être utilisé dans les lésions arthrosiques évoluées de grade IV, lorsque les autres techniques de resurfaçage sont non-indiquées, solution d’attente procurant un bon résultat fonctionnel chez 55 % des patients, mais de durée limitée : 2 ans, avant l’arthroplastie prothétique (prothèse partielle ou totale de genou).

Chondrite defect grade II
Il a été établi (Assor, publication prochaine) que les bons résultats fonctionnels du débridement arthroscopique dans les lésions arthrosiques évoluées de grade IV, pouvaient être augmentés : 70 % des patients, et prolongés dans le temps : 5 ans , si une association chirurgicale était réalisée, quelquesoit l’âge : lateral release de la rotule du fait de la présence quasi constante de l’arthrose fémoro-patellaire dans l’arthrose grade IV, ET microperforations des défects, le plus souvent condylien, parfois tibial en regard, et trochléen.
Debridement économique des
fragments détachés
Débridement conservateur: résection des fragments détachés du cartilage
Defect grade II et debridement cartilage et méniscal
  • Microfractures

C’est une technique de pénétration de l’os sous-chondral sous arthroscopie, qui fait suite aux anciennes techniques de Pridie ou d’abrasion.
On réalise, après avoir avivé par ‘grattage‘(à la fraise rotatoire ou autres) le fond du défect, de multiples microfractures, à l’aide de fine ‘pointe carrée’, ou de très fines mèches motorisées à vitesse lente. C’est une technique de resurfaçage biologique par stimulation des cellules spongieuses et mésenchymes, des défects cartilagineux de grade III ou IV, d’épaisseur complète jusqu’à l’os sous-chondral, de taille de 2 à 3 cm2. Il est admis 4 microperforations par cm2, avec toujours débridement des bords cartilagineux instables du défect.
On crée ainsi au niveau du défect un apport sanguin, avec apport de vaisseaux et de cellules spongieuses, sous forme de caillot, remplissant le défect, en contact avec ses bords cartilagineux. La maturation se fait vers une cicatrice cartilagineuse de type fibrocartilage. Ce néo-fibrocartilage peut fonctionner plusieurs années, 12 ans selon certaines publications, mais n’a pas la même durée ou résistance que le cartilage normal hyalin.
Indications : défects grade III ou IV, de taille 2 à 3 cm2 ; 75 % bons résultats à 8 ans (Assor) ; à 12 ans pour Steadman.

 

Dans certains cas de défects étendus de plus de 6 cm2, échappant aux autres techniques de resurfaçage, la technique des microperforations, surtout chez les sujets âgés de plus de 65 ans, a une incidence certaine sur la douleur et la fonction.

Defect III condyle

 

microfractures
 
Defect II trochlée Defect III trochlée Defect IV condyle
Defect III condyle : debridement... …et microfractures
  • Transfert Autologue Ostéochondrale / Mosaïcplasty

Ce système permet le comblement, par un ou de multiples plots ostéocartilagineux prélevés sur le patient, de défect cartilagineux de grade III / IV, de taille limitée à 2,5cm2 (de 15 à 20 mm), avec un cartilage environnant normal. Ces lésions sont habituellement causées par un traumatisme en pivot ou décélération brutale chez le sportif. Il n’est pas indiqué en cas d’arthrose, avec extension des lésions cartilagineuses (amincissement, fracture) autour du défect.

Le défect est ainsi remplacé par du cartilage hyalin normal, évitant le processus de dégénération arthrosique.
Le prélèvement de ou des plots ostéocartilagineux, de diamètre habituel de 6 à 8 mm, à l’aide de matériel de forage adapté (nous utilisons le système Arthrex), utilise des sites non portants du genou : région externe de l’échancrure intercondylienne, bord externe (ou plus rarement interne) de la trochlée.

Ces plots sont ensuite transférés au niveau de la zone dénudée, et plantées, sous forme de mosaïque si plusieurs plots sont nécessaires.

Cette technique peut être réalisée sous arthroscopie ou par chirurgie mini-invasive (miniopen) en cas de difficulté de réalisation (nécessité de plusieurs plots par exemple).
Une étude multicentrique (ICRS, 2000) a montré de bons résultats durables (plus de deux ans).

  • AlloGreffe Ostéochondrale (OCG)

L’AlloGreffe Ostéochondrale est l’implantation de ‘matériau composite’ frais cartilage et os provenant d’un donneur décédé, pour la reconstruction de défect de cartilage associé à des lésions osseuses (perte de substance osseuse). Le prélèvement obéit à des réglementations légales très strictes pour éviter ou minimiser au maximum les risques de transmission de maladies infectieuses (hépatite et AIDS notamment).
Le volume de l’allogreffe peut être choisi, et ainsi être implanté sur une large lésion.
Divers auteurs ont rapporté des résultats corrects sur un long recul , cette technique pouvant constituer un espoir dans les cas graves et étendus, notamment les ostéochondrites dissécantes chez le jeune :
- Bugbee 2000 ICRS
Bons résultats : fémoral 93 % E/B, total 84 % à 5ans ;
- Convery 2000 ICRS 10 ans : condyle fémoral médial : 86 % E/B ; bipolaire 56 % ;
- Gross : 35ans : 5 ans : 95 % E/B ; 10 ans : 71 % E/B ; 20 ans : 66 % E/B

  • Implantation de Chondrocytes Autologues (ACI)

Cette technique d’ingénierie tissulaire est réservée aux défects cartilagineux de grande taille, de 2 à 5 cm2, plus de 2 cm de diamètre, dépassant les possibilités des autres procédés, exception faite des allogreffes. Le cartilage autour du défect doit être de bonne qualité.
Le principe, mis en pratique depuis 1995 aux Etats-Unis, est le suivant : une biopsie de 150 mg de tissu cartilage articulaire est prélevée sous arthroscopie sur le patient, puis mise en culture de chondrocytes 3–4 semaines. Un second geste chirurgical est ensuite réalisé pour implanter les chondrocytes ainsi multipliés.

o La technique originale met à la disposition du chirurgien les chondrocytes sous forme liquide, qui nécessite, pour leur implantation au niveau de la lésion, une large incision chirurgicale, un prélèvement d’un patch périosté tibial suturé sur le pourtour cartilagineux du défect, puis l’injection à l’intérieur de la culture de chondrocytes, avec les risques de perte dans l’articulation, et de raideur post-opératoire.


o Les procédés actuels développés par un laboratoire de recherche Italien, mettent en culture les chondrocytes sur un support semi-solide naturel : un biopolymère biodégradable formé d’acide hyaluronique ; l’ensemble se présente sous forme de ‘papier buvard mouillé’, qui s’adapte facilement au défect par arthroscopie ou chirurgie mini-invasive, et sans couverture périostée.

Le cartilage ainsi formé est hyalin dans la totalité des cas, pour ce procédé semi-solide, dans 75 % pour le procédé liquide, une année étant nécessaire pour la maturation des cellules et la reprise sportive.

La procédure d’ingénierie tissulaire est coûteuse, et nécessite des ententes préalables et autorisations administratives au cas par cas.


De nombreuses études ont rapporté de bons résultats de cette technique, en particulier l’étude de Peterson, CO 2000 :

Localisation ACI : n : Bon /Excellent :
condyle fémoral 57 90%
+ LCA 27 74%
OCD 32 84%
Rotule 32 69%
Multiple 53 75%

Durée: 97 % 7,5 ans moyenne
Histologie : 14/19 hyaline

  • Résultats et complications de ces techniques

Toutes techniques confondues, le taux de succès varie autour de 75% , dépendant du choix de la bonne indication, de la maîtrise technique du chirurgien qui doit être entraîné et expérimenté, de la qualité du cartilage restant (importance de la chondropénie), de la coopération du patient qui doit être informé de la longueur de la cicatrisation (3 à 12 mois selon les techniques), et du risque de récidive des douleurs, les résultats à long terme étant encore fragmentaires.
Les complications possibles et maîtrisables sont celles de toutes chirurgies du genou : infection, hémarthrose, douleur, raideur.

L’énergie thermique ou radiofréquence est actuellement très controversée, accusée de provoquer, du fait de la difficulté de maîtriser la profondeur de pénétration, la mort cellulaire et l’ostéonécrose (Ryan 2001, AOSSM), et n’est pas développée ici.

 

 

 

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