COMMUNICATION À LA
SOCIETE FRANCAISE D’ARTHROSCOPIE : TOULOUSE 3-4-5 DEC 2003
Dr Michel Assor, Marseille,
France
Centre Orthos
427 rue paradis, 13008 Marseille
Introduction : De
nombreuses publications ont présenté des résultats
encourageants des réparations des défects chondraux
par les techniques de réparation du cartilage : microperforations,
transplantation autologue ostéochondrale (mosaïcplasty),
et implantation de chondrocyte autologue. Cependant, les données
concernant l’arthrose fémoropatellaire ou le défect
cartilagineux de la trochlée sont peu publiées.
Nous rapportons les résultats à long terme de 42 patients (42
genoux) avec défect cartilage trochléens et rotuliens traités
par libération latérale rétinaculum arthroscopique et
microperforations trochléennes.
Matériels et Méthodes : 42 patients ont été suivis
et évalués rétrospectivement à un minimum de 4
ans (4-8 ans). Les résultats du traitement ont été mesurés
en utilisant la fiche IKDC.
Il s’agit de 42 genoux. La moyenne d’âge était de
36 ans (rang 20-53). La même technique opératoire a été utilisée :
lateral release retinaculum élargie de la rotule (réaxation-décompression
rotule), poursuivi jusqu’à libération externe du tendon
rotulien, avec dédoublement de quelques millimètres de la partie
latérale du vaste externe, réalignement des parties molles, débridement
des lésions cartilage rotulien et trochléen, résection
d’ostéophytes éventuels, 4 microperforations en moyenne
(de 3 à 6) de la lésion trochléenne (procédure
de stimulation spongieuse).
Les patients avec arthrose fémoro-tibiale étaient exclus :
le stade I à II de la classification ICRS était acceptés,
traités dans le même temps par débridement.
26 patients (62 %) étaient des hommes ; 47 % pratiqués du
sport à haut niveau, ou fréquemment
et 35 % occasionnellement.
Les causes du défect ostéochondral étaient traumatiques
dans 22 genoux (52 % ), arthrosique (chondromalacie) sur malposition (maltracking)
de la rotule dans 19 genoux (45 %), ostéochondrite disséquante
dans un cas (3 %).
33 % (14 patients) avait une chirurgie avant la procédure de stimulation
spongieuse : arthroscopie et débridement, latéral release
dans 16 % des cas (7 patients), mais avec récidive du maltracking de
la rotule par la formation des adhérences rétractées latéro-rotuliennes
chez 5 patients (12 %).
Les radiographies et scanners pré-opératoires avaient révélé un
grade 0 (normal) dans 76 % des cas (32 patients), et un grade 1 (sclérose
et pincement 1-2mm) dans 24 % des cas (10 patients) ; mais 37 patients
(88 %) avaient des signes d’hyperpression fémoro-patellaire externe :
bascule ou subluxation externe de rotule ; 17 patients (41 %) étaient
normoaxés, 18 (43 %) avaient un alignement en varus modéré (jusqu’à 5°),
7 (16 %) avaient un valgus (4-7°)
Résultats : Le défect
trochléen était classé III ou IV ; 17 patients
(40,5 %) avaient un seul défect trochléen : la taille
moyenne était de 2,5 cm2, toujours associé à une chondrite
I ou II de la rotule ;
25 patients (59,5 %) avaient de multiples lésions au niveau rotule et
trochlée, dont la surface totale moyenne était de 4,5 cm2. La
bascule externe de la rotule était confirmée chez les 37 patients
(88 % des cas), mais existait aussi de type dynamique chez 3 patients (7 %
des cas), chez 2 patients (5 %), elle était centrée.
Tous les patients sauf 2 (5 %), incluant le groupe des 14 patients ayant eu
une chirurgie préalable, avaient leurs rotules centrées (Clinique
et RX) après l’intervention.
Le score fonctionnel subjectif IKDC pré-opératoire moyen était
de 39,2 (rang 36,7-42,5) ; en post-opératoire, au suivi final de
4 ans minimum (4-8 ans), il était en moyenne de 82,8 (rang 73,5-90,8) :
amélioration significative moyenne de 43,6 points de tous les paramètres
subjectifs mesurés (P<0,001). Parallèlement, le score objectif
IKDC d’évaluation finale était de : 39 patients
(93 %) de niveau normal ou presque normal, 3 patients (7 %) de niveau anormal,
incluant les 2 patients avec récidive du maltracking de la rotule (bascule
externe), par adhérences latérales, dont un seul a été repris
par arthroscopie pour résection d’adhérences, avec un niveau
presque normal. Les crépitations antérieures étaient inexistantes
ou modérées chez 37 patients (88 %) ; elles étaient
anormales avec douleurs discrètes chez 5 patients (12 %). Une différence
significative dans l’amélioration du score était vue lorsque
la rotule était centrée et décomprimée.
Conclusion : La technique de
microperforation est une solution chirurgicale efficace pour le défect
chondral de la trochlée ; cette efficacité est aussi attribuée à la
correction biomécanique simultanée du malalignement (maltracking)
rotulien, et au débridement des lésions cartilagineuses rotuliennes.
Les scores de satisfaction des patients, subjectifs et fonctionnels, ont
montré le succès de cette procédure, avec un taux d’échec
et de reprise arthroscopique minimal. La collection des données se
poursuit, avec extension de la technique pour le traitement des lésions
dégénératives (arthrose IV) fémoro-patellaire.
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