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Prothèse
Totale de Genou sous Minimale Invasive Chirurgie MIC :
Technique
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La technique minimale
invasive a été commencée
par la ‘moins invasive’, avec dédoublement
(split) du vaste médial oblique de 2 à 3 cm,
technique midvastus, et utilisant les ancillaires classiques.
Un brevet d’instruments ancillaires spéciaux développés
que j’ai développés a été déposé,
permettant un dédoublement minimal de 1 cm, avec miniaturisation
des instruments et coupes osseuses latéralisées.
Cette technique est aussi appliquée pour les obèses
ou les révisions, dans sa variété moins
invasive
Le garrot compressif n’est pas utilisé. Le genou
est maintenu en flexion à 60° et 90°, avec un
espace vide aménagé pour suspendre la jambe,
distracter le genou, et permettre de rechercher par la gravité,
la bonne tension ligamentaire en flexion et extension, et de
mieux exposer la région postérieure de l’articulation.
Le genou est maintenu en flexion. La rotule et la tubérosité tibiale
sont marquées sur la peau. La position séquentielle
des écarteurs médialement ou latéralement,
la position séquentielle du genou en flexion 90°,
ou 60° ou vers l’extension permettent l’exposition
de la région articulaire en cours de préparation.
La rétraction antérieure du quadriceps et une
flexion de 60° permet l’exposition des condyles antérieurs
en évitant la section musculaire. Il faut ainsi fléchir
ou étendre le genou pour exposer la partie à préparer
de l’articulation dans le champ opératoire.
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En flexion, l’incision est
médiale à la rotule, juste au-dessus de celle-ci,
de 8 à 12 cm, en fonction de la taille du patient et de
la mobilité cutanée, jusqu’à 1 ou
2 cm sous l’articulation. Après décollement
sous-cutané, l’articulation est exposée par
arthrotomie médiale, puis obliquement par un split du
vaste médial oblique à partir du coin supéro-médial
de la rotule et section capsulaire. Après ablation de
la graisse rétro-rotulienne, un release capsulaire médiale
et latérale sous la surface articulaire tibiale est pratiquée,
et dans la déformation en varus ou en valgus.
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La rotule est
préparée
genou en extension, et rotule positionnée à 90°.
La portion articulaire appropriée est réséquée à la
scie oscillante, avec résection de tissus synoviaux autour
de la rotule et des débris. Cette coupe rotulienne première
permet, par le gain d’espace ainsi réalisé,
de rétracter latéralement plus facilement la
rotule.
Genou en flexion, des écarteurs de Hohmann courbes sont placés
sous la capsule médiale et sous le système extenseur. La rotule
est ainsi rétractée latéralement et non éversée.
L’exposition limitée au début à la région médiale
devient progressivement complète selon l’angle de flexion 90° ou
60°, en s’aidant d’un release médial prudent et limité de
l’insertion tibiale du tendon rotulien pour éviter sa rupture. Après
résection des croisés, un troisième Hohmann est si besoin
positionné contre le bord postérieur et médian du plateau
tibial.
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Le gabarit de résection tibiale utilise
un guide extra-médullaire ; positionné contre la
peau, il est fixé par un pin sur le milieu des épines
tibiales, et sur le tibial médial après avoir fixé sa
bonne position. L’ostéotomie osseuse est pratiquée à la
scie oscillante de la position antéro-postérieure à la
direction médio-latérale. Après avoir enlevé le
guide extra-médullaire la résection du tibial proximal
est éventuellement complétée, ainsi que
les ostéophytes, en variant l’angle de flexion.
Un spacer tibial avec manchon contournant le tendon rotulien
est encastré, et l’on teste en fonction de son épaisseur,
la bonne tension des ligaments latéraux : un release
complémentaire peut être nécessaire avec
ablation des ostéophytes tibiales postéro-médial
et latéral.
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Le fémur est préparé à l’aide
d’un guide intra-médullaire, et des gabarits de
coupe au début de taille classique et actuellement miniaturisés.
Un gabarit de coupe distale, fixé sur la tige centro-médullaire,
et placé sous le quadriceps relevé par un rétracteur,
permet la coupe fémorale distale, facilité par
la position à 60° de flexion du genou. Cette coupe,
de direction médio-latérale et antéro-postérieure,
est complétée après avoir ôté le
gabarit. Le gabarit de taille fémoral, posé sur
le spacer tibial, utilise un système de référence
antérieure placée sous le quadriceps qui est relevé par
un rétracteur courbe, évitant sa section. D’autres
systèmes utilisant des références multiples
sont à l’étude.
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La rotation fémorale est imprimée par des cales
placées sur le spacer tibiale et sous les condyles ; elle
est déterminée non pas comme classiquement par
la ligne de Whiteside, qui n’est qu’une indication,
mais par un système que j’ai développé,
utilisant le rétablissement de l’axe mécanique
préalablement matérialisé, et donc de
la bonne tension ligamentaire en flexion.
Un bloc de coupe 4 en 1 de taille appropriée est alors
fixé par deux pins contre la coupe distale, et les coupes
initiées et complétées après avoir ôté le
gabarit, ainsi que la coupe toute postérieure des condyles.
La position séquentielle du genou en diverses flexions
et extension, la palpation, et la distraction fémoro-tibial,
permettent l’ablation des ostéophytes fémoraux
et des résidus osseux, ainsi que des tissus méniscaux
postérieurs.
Un spacer de taille définitive est encastré,
et l’on vérifie l’axe, la tension ligamentaire
appropriée et les gaps en extension et en flexion, appréciée
par la rotation interne et externe du genou, et la stabilité frontale.
Après avoir réalisé les trous d’ancrage
fémoral, le site d’ancrage du plot central tibial
est préparé en exposant le tibia en flexion complète
avec des écarteurs Hohmann médio-latéral
et postérieur, et jambe en rotation externe, découvrant
les régions appropriées du tibia proximal.
Les implants d’essai sont alors impactés, en
commençant par le tibia et sa plateforme rotatoire,
puis l’implant fémoral. La rotation de l’implant
tibial est corrigée, en flexion-extension avec contrôle
de la course rotulienne, orientée vers le tiers médial
de la tubérosité tibiale.
La rotule est préparée genou en extension, et
rotule positionnée à 90°. La portion articulaire
appropriée est réséquée à la
scie oscillante, avec résection de tissus synoviaux
autour de la rotule et des débris. Les trous d’ancrage
sont préparés, fraise en position médio-latérale.
La course rotulienne est contrôlée en recherchant
une éventuelle bascule externe due à la rétraction
latérale de la mécanique quadriceps et rotule
: une bascule irréductible peut nécessiter une
latéral release patellaire.
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Les implants d’essai sont enlevés,
genou en flexion complète. Après lavage, les implants
définitifs non cimentés sont impactés en
force, en commençant par le tibia et sa plateforme, en
contrôlant la bonne adaptation coupes osseuses et implants.
Le bouton rotulien est soit cimenté, soit encastré.
Après mise en place d’un drainage, la suture est réalisée
plan par plan, et le membre est maintenu sur attelle, conservée moins
d’une semaine, et uniquement pour les premières marches. |
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