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Prothèse Totale de Genou sous Minimale Invasive Chirurgie MIC :

Technique

La technique minimale invasive a été commencée par la ‘moins invasive’, avec dédoublement (split) du vaste médial oblique de 2 à 3 cm, technique midvastus, et utilisant les ancillaires classiques. Un brevet d’instruments ancillaires spéciaux développés que j’ai développés a été déposé, permettant un dédoublement minimal de 1 cm, avec miniaturisation des instruments et coupes osseuses latéralisées.

Cette technique est aussi appliquée pour les obèses ou les révisions, dans sa variété moins invasive

Le garrot compressif n’est pas utilisé. Le genou est maintenu en flexion à 60° et 90°, avec un espace vide aménagé pour suspendre la jambe, distracter le genou, et permettre de rechercher par la gravité, la bonne tension ligamentaire en flexion et extension, et de mieux exposer la région postérieure de l’articulation.

Le genou est maintenu en flexion. La rotule et la tubérosité tibiale sont marquées sur la peau. La position séquentielle des écarteurs médialement ou latéralement, la position séquentielle du genou en flexion 90°, ou 60° ou vers l’extension permettent l’exposition de la région articulaire en cours de préparation. La rétraction antérieure du quadriceps et une flexion de 60° permet l’exposition des condyles antérieurs en évitant la section musculaire. Il faut ainsi fléchir ou étendre le genou pour exposer la partie à préparer de l’articulation dans le champ opératoire.


En flexion, l’incision est médiale à la rotule, juste au-dessus de celle-ci, de 8 à 12 cm, en fonction de la taille du patient et de la mobilité cutanée, jusqu’à 1 ou 2 cm sous l’articulation. Après décollement sous-cutané, l’articulation est exposée par arthrotomie médiale, puis obliquement par un split du vaste médial oblique à partir du coin supéro-médial de la rotule et section capsulaire. Après ablation de la graisse rétro-rotulienne, un release capsulaire médiale et latérale sous la surface articulaire tibiale est pratiquée, et dans la déformation en varus ou en valgus.


La rotule est préparée genou en extension, et rotule positionnée à 90°. La portion articulaire appropriée est réséquée à la scie oscillante, avec résection de tissus synoviaux autour de la rotule et des débris. Cette coupe rotulienne première permet, par le gain d’espace ainsi réalisé, de rétracter latéralement plus facilement la rotule.
Genou en flexion, des écarteurs de Hohmann courbes sont placés sous la capsule médiale et sous le système extenseur. La rotule est ainsi rétractée latéralement et non éversée. L’exposition limitée au début à la région médiale devient progressivement complète selon l’angle de flexion 90° ou 60°, en s’aidant d’un release médial prudent et limité de l’insertion tibiale du tendon rotulien pour éviter sa rupture. Après résection des croisés, un troisième Hohmann est si besoin positionné contre le bord postérieur et médian du plateau tibial.


Le gabarit de résection tibiale utilise un guide extra-médullaire ; positionné contre la peau, il est fixé par un pin sur le milieu des épines tibiales, et sur le tibial médial après avoir fixé sa bonne position. L’ostéotomie osseuse est pratiquée à la scie oscillante de la position antéro-postérieure à la direction médio-latérale. Après avoir enlevé le guide extra-médullaire la résection du tibial proximal est éventuellement complétée, ainsi que les ostéophytes, en variant l’angle de flexion.
Un spacer tibial avec manchon contournant le tendon rotulien est encastré, et l’on teste en fonction de son épaisseur, la bonne tension des ligaments latéraux : un release complémentaire peut être nécessaire avec ablation des ostéophytes tibiales postéro-médial et latéral.

 

Le fémur
est préparé à l’aide d’un guide intra-médullaire, et des gabarits de coupe au début de taille classique et actuellement miniaturisés. Un gabarit de coupe distale, fixé sur la tige centro-médullaire, et placé sous le quadriceps relevé par un rétracteur, permet la coupe fémorale distale, facilité par la position à 60° de flexion du genou. Cette coupe, de direction médio-latérale et antéro-postérieure, est complétée après avoir ôté le gabarit. Le gabarit de taille fémoral, posé sur le spacer tibial, utilise un système de référence antérieure placée sous le quadriceps qui est relevé par un rétracteur courbe, évitant sa section. D’autres systèmes utilisant des références multiples sont à l’étude.

La rotation fémorale est imprimée par des cales placées sur le spacer tibiale et sous les condyles ; elle est déterminée non pas comme classiquement par la ligne de Whiteside, qui n’est qu’une indication, mais par un système que j’ai développé, utilisant le rétablissement de l’axe mécanique préalablement matérialisé, et donc de la bonne tension ligamentaire en flexion.
Un bloc de coupe 4 en 1 de taille appropriée est alors fixé par deux pins contre la coupe distale, et les coupes initiées et complétées après avoir ôté le gabarit, ainsi que la coupe toute postérieure des condyles. La position séquentielle du genou en diverses flexions et extension, la palpation, et la distraction fémoro-tibial, permettent l’ablation des ostéophytes fémoraux et des résidus osseux, ainsi que des tissus méniscaux postérieurs.

Un spacer de taille définitive est encastré, et l’on vérifie l’axe, la tension ligamentaire appropriée et les gaps en extension et en flexion, appréciée par la rotation interne et externe du genou, et la stabilité frontale.
Après avoir réalisé les trous d’ancrage fémoral, le site d’ancrage du plot central tibial est préparé en exposant le tibia en flexion complète avec des écarteurs Hohmann médio-latéral et postérieur, et jambe en rotation externe, découvrant les régions appropriées du tibia proximal.

Les implants d’essai sont alors impactés, en commençant par le tibia et sa plateforme rotatoire, puis l’implant fémoral. La rotation de l’implant tibial est corrigée, en flexion-extension avec contrôle de la course rotulienne, orientée vers le tiers médial de la tubérosité tibiale.

La rotule est préparée genou en extension, et rotule positionnée à 90°. La portion articulaire appropriée est réséquée à la scie oscillante, avec résection de tissus synoviaux autour de la rotule et des débris. Les trous d’ancrage sont préparés, fraise en position médio-latérale. La course rotulienne est contrôlée en recherchant une éventuelle bascule externe due à la rétraction latérale de la mécanique quadriceps et rotule : une bascule irréductible peut nécessiter une latéral release patellaire.

 

   
Les implants d’essai sont enlevés, genou en flexion complète. Après lavage, les implants définitifs non cimentés sont impactés en force, en commençant par le tibia et sa plateforme, en contrôlant la bonne adaptation coupes osseuses et implants. Le bouton rotulien est soit cimenté, soit encastré.
Après mise en place d’un drainage, la suture est réalisée plan par plan, et le membre est maintenu sur attelle, conservée moins d’une semaine, et uniquement pour les premières marches.
   

 

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